ジャパン国試合格

2/5 本日の5問(柔理)

おはようございます。大石です。

国家試験まで残り25日です!

それでは、本日の問題です。

 

問題1 55歳の男性。1年ほど前から両手にしびれを感じ、1か月前から歩きにくさを感じたため来所した。深部反射は上腕二頭筋腱反射正常、上腕三頭筋腱反射消失、膝蓋腱反射およびアキレス腱反射の亢進がみられ、バビンスキー反射、足クローヌスが陽性となった。責任病巣となる脊髄高位はどれか。

  1. C5
  2. C7
  3. L4
  4. S1

 

問題1 【解答】 2 【柔理】p.173  【整形】p.21,154     

本症例は頸椎症性脊髄症など脊髄の障害が疑われる。深部反射は障害高位では消失、障害高位以下では亢進する。病的反射のひとつであるバビンスキー反射や足クローヌスは脊髄が障害されると陽性となる。本症例では上腕三頭筋反射が消失しているため、C7が障害されていることが疑われる。

 

問題2 20歳の男性。3か月前に左頸部の鋭利な刃物による切創を負傷した。創は完治しているが肩関節の運動制限を訴えて来所した。肩関節の関節拘縮及び上肢帯の感覚障害は認めなかった。肩の運動は特に外転が制限されている。肩関節屈曲を指示すると、患側では肩甲骨が外転する。患側のMMTは、胸鎖乳突筋4、僧帽筋上・中・下部線維2、棘上筋4であった。考えられる疾患はどれか。

  1. 進行性筋ジストロフィー
  2. 長胸神経麻痺
  3. 腋窩神経麻痺
  4. 副神経麻痺

 

問題2 【解答】 4 【柔理】p.174-176       

  1. 進行性筋ジストロフィーでは、肩関節屈曲時の肩甲骨外転は両側にみられる。
  2. 長胸神経麻痺では、前鋸筋麻痺による翼状肩甲がみられる。胸鎖乳突筋や僧帽筋の麻痺は生じない。
  3. 腋窩神経麻痺では僧帽筋の筋力低下は生じない。
  4. 副神経は、胸鎖乳突筋や僧帽筋などを支配する。副神経麻痺は、医原性や外傷で生じる。胸鎖乳突筋と僧帽筋が麻痺し、肩甲帯が下垂する。肩関節の運動は特に外転が制限される。肩関節外転時の肩甲骨は、前鋸筋麻痺による翼状肩甲とは異なる挙動がみられる。僧帽筋の萎縮は、受傷後(発症後)23か月以降に明らかになるため、初期は肩をすくめる動作(僧帽筋の上部の筋収縮)が判断に有用である。

 

問題3 14歳の男子。小学校5年生の時からバレーボールを続けている。1か月前からスパイクを打つ際に腰の痛みを自覚していたが、我慢できる程度の痛みのため放置していた。最近になって痛みが強くなり接骨院に来所した。下肢への痺れ、疼痛はないが、運動時痛は体幹前屈時より後屈・回旋させた際に著明であった。またパイル徴候は陰性であった。この疾患で最も考えられるのはどれか。

  1. 椎弓の関節突起間部の疲労骨折が疑われる。
  2. SLRは陽性である。
  3. 間欠性跛行を呈する。
  4. 腎損傷の合併を危惧する。

 

問題3 【解答】 1 【整形】p.166

本症は発症年齢、体幹の後屈+回旋時での疼痛などから腰椎分離症が疑われる。腰椎分離症は1.椎弓の関節突起間部の疲労骨折である。2.SLRは腰椎椎間板ヘルニアで陽性となる徒手検査だが、下肢への疼痛・痺れがないことや前屈時より後屈時での疼痛が強いことから可能性としては低い。3.間欠性跛行の代表例として脊柱管狭窄症が挙げられるが、発症年齢や、下肢への疼痛・痺れがないことから否定できる。腰椎肋骨突起骨折の際に4.腎損傷の合併を危惧するが、明確な受傷機転がないことやパイル徴候(体幹を健側に側屈すると疼痛が増強)陰性から可能性は低いと考えられる。

 

問題4 13歳の女子。テニス部に所属している。特に外傷はなく右膝に疼痛を感じ徐々に悪化したので来所した。右膝蓋内上部に腫瘤と疼痛を認め、膝関節可動域は090度と制限されていた。膝関節屈伸時にはクリック音を認めた。考えられる疾患はどれか。

  1. 前十字靱帯損傷
  2. 内側半月板損傷
  3. タナ障害
  4. 鵞足炎

 

問題4 【解答】 3 【柔理】p.406-410       

本疾患は若年女性で大きな外力や発生機序がなく膝前面痛を訴え、膝蓋上嚢部に疼痛、腫脹、屈曲制限を認めることからタナ障害(滑膜ヒダ障害)と考えられる。

1.前十字靭帯は非接触型と接触型があるがいずれもスポーツ活動において明確な外力があることが多い。

2.半月板損傷では若年者はスポーツ活動で受傷することが

4.鵞足炎は縫工筋、薄筋、半腱様筋の付着部(脛骨粗面)の内側部に繰り返される外力が働き炎症が発生する。

 

問題5  35歳の男性。スノーボードで滑走中に転倒し、左手を衝いて肩関節が過伸展された。以来肩関節を動かすことが出来なくなったが、救護所で応急手当に三角巾を施された状態で帰宅し、翌日に近隣の医療機関を受診した。医療機関では左肩関節前方脱臼と診断され、整復と固定が施された。処置により患部の疼痛は軽減したが、左の前腕外側部の感覚が鈍くなっていることに気付いた。医師からは、整復まで時間がかかったため、神経の絞扼が続いたのが原因ではないかと告げられた。この患者に発現する患肢の変化はどれか。

  1. 左肩関節外転力の低下
  2. 左肘関節屈曲力の低下
  3. 左手関節伸展力の低下
  4. MP関節屈曲力の低下

 

問題5 【解答】  2  【柔理】p.266       

肩関節前方脱臼には神経損傷を合併することがあり、腋窩神経と筋皮神経の損傷があるとされている。

  1. 肩の外転力の低下は、腋窩神経の損傷による三角筋の筋力低下が原因と推測される。
  2. 肘の屈曲力の低下は、筋皮神経の損傷による上腕筋や上腕二頭筋の筋力低下が原因と推測される。
  3. 手関節の伸展力の低下は、橈骨神経による橈側手根伸筋などの筋力低下が原因と推測される。
  4. 手のMP関節の屈曲力の低下は、正中神経や尺骨神経による深指屈筋や虫様筋などの筋力低下が原因と推測される。

今回の症例では筋皮神経損傷が原因と考えられるため、正答は2となる。

 

いかがでしたか。

間違っていた部分は教科書で確認してくださいね。