おはようございます。大石です。
国家試験まで残り8日です！
それでは、本日の問題です。
問題1 50歳の男性。職業上、荷物の運搬や、手を挙げた状態で作業をすることが多い。定期的に肩から背部にかけての筋疲労はあったが、1か月ほど前から右肩の違和感や使いにくさが出現していた。最近になって右肩の丸みに左右差があることに気づき来所した。右肩関節の後面に筋の硬結が触知され、強く押すと圧痛を訴える。外観上では三角筋に軽度の萎縮が認められ、肩関節外側部に感覚障害がみられた。念のため近医を紹介し単純エックス線写真を依頼したが、画像上の異常所見はみられなかった。この症例で正しいのはどれか。
- ベネット(Bennett)損傷
- 陳旧性腱板断裂
- SLAP損傷
- 四辺形間隙症候群
問題1 【解答】 4 【柔理6】p.254
四辺形間隙は小円筋、大円筋、上腕三頭筋長頭、上腕骨に囲まれた間隙で、ここを通る腋窩神経が絞扼されたものを四辺形間隙症候群という。腋窩神経が絞扼されると肩関節外側部の感覚障害、三角筋の萎縮、肩関節外転力低下が生じる。
- ベネット損傷は野球選手の上腕三頭筋付着部にみられる骨棘形成で、四辺形間隙症候群の原因となり得るが、この症例では単純エックス線で異常所見を認めておらず、考えにくい。
- 陳旧性の腱板断裂では肩関節外転力の低下や腱板構成筋の萎縮がみられるが、腋窩神経の絞扼は通常みられない。
- SLAP損傷は上腕二頭筋長頭腱の牽引力によって発生する関節唇上方部の裂離であり、肩後方の圧痛や神経麻痺はみられない。
問題2 11歳の男子。小学校低学年から野球をしていて、右投げ右打ちである。3週間前より右肘外側の痛みがあり、最近は痛みのために塁間も投球できない。エックス線検査をしたところ、上腕骨小頭に異常所見がみられた。野球の投球動作で特に負担のかかる投球相はどれか。
- ワインドアップ期
- コッキング期から加速期
- 加速期からフォロースルー期
- ボールリリース時
問題2 【解答】 3 【柔理5】p.301
野球肘は、野球の投球によって生じる障害である。内側型、外側型、後方型に分類され、多くは内側型である。内側型はコッキング期から加速期に肘に強い外反力がかかり、それを前腕回内筋群が収縮することで発生する。外側型は加速期からフォロースルー期に強い外反力がかかり、上腕骨小頭と橈骨頭に圧迫力がかかり発生する。後方型は、ボールリリース後に肘関節が過伸展することで肘頭と肘頭窩でインピンジメントが発生する。問題は痛みの場所とレントゲン検査より外側型が疑われるため、解答は3.加速期からフォロースルー期となる。
問題3 40歳の女性。地域のママさんバレーボールチームに所属している。試合を行った際、相手のアタックをブロックした時にボールが右示指に当たった。痛みはあったもののそのまま試合に参加した。試合後湿布を貼って様子を見ていたが、翌朝になって右示指DIP関節が伸展できないことに気づき来所した。初見時、末節骨基部に限局的な圧痛はなく、腫脹もあまりみられなかった。DIP関節を他動的に伸展させることは可能であった。この症例で正しいのはどれか。
- 末節骨が骨折している可能性が高い。
- このまま放置するとスワンネック様変形をきたす。
- 正中索が損傷している。
- DIP関節が伸展できないのは橈骨神経麻痺による。
問題3 【解答】 2 【柔理5】p.258-260,317
本症例の発生機序および症状からマレットフィンガーであることが推察できる。
- DIP関節部に限局的な圧痛はなく、腫脹もあまりみられなかったことから、骨折の可能性を否定する。
- スワンネック変形はDIP関節屈曲、PIP関節過伸展の変形である。白鳥の首に似た変形となる。終止腱が断裂したまま放置すると、正中索の牽引が相対的に強くなり、スワンネック変形を生じる。
- 正中索ではなく終止腱の断裂である。正中索断裂の場合にきたす変形はボタン穴変形である。
- 指にボールが当たり、橈骨神経を損傷するとは考えにくい。また、問題文中にも神経損傷に関する記載は見当たらない。
問題4 20歳の女性。高校3年生の時に体育のバスケットボールの際に膝部を損傷している。当時、来院した医科では内側側副靱帯損傷と診断され治療していた。治療終了後も運動後は膝部に痛みはあったが、軽度な痛みのため特別気にしてはいなかった。最近になって歩行時に痛みと、たまに膝が崩れることを自覚し、接骨院に来所した。柔道整復師が徒手検査法を施行した際、牽引アプライテストは陰性であったが、膝関節の過伸展を強制すると内側の関節裂隙部に疼痛を認めた。
この疾患で他にもみられる所見はどれか。
- ラックマンテスト(Lachmann test)陽性
- 大腿四頭筋の萎縮
- 脛骨粗面部よりやや内側部の圧痛
- 関節血腫
問題4 【解答】 2 【柔実】p.382
本症は歩行時痛、膝崩れ、膝関節の過伸展を強制すると内側の関節裂隙部に疼痛を認めた（ワトソン・ジョーンズテスト陽性）から半月板損傷が疑われる。過去、内側側副靱帯損傷の際に合併していたものと考えられる。
- 前十字靱帯損傷を対象とした徒手検査法である。
- 陳旧例の半月板損傷では大腿四頭筋の萎縮が認められる。
- この部は鵞足炎の圧痛箇所である。
- 半月板損傷の新鮮例で関節血腫は著明である。
問題5 40歳の男性。バレーボールのアタックをした際、右踵付近にボールが当たったような感覚を受けてから歩行が困難になったため来所した。初検時、腹臥位で両膝関節90度屈曲とし、両下肢を脱力した状態で左右差を比較したところ、健側足関節は尖足位を呈し足底面は斜め上方を向いていたが、患側の足関節は中間位を呈し足底面は水平であった。また、受傷部に軽度の疼痛を訴えていた。正しいのはどれか。
- 腓腹筋内側頭部に陥凹を認める。
- このテスト法はトンプソン(Thompson)テストと言う。
- 非荷重時の足関節自動屈曲は可能である。
- 保存療法の場合は受傷後24ヵ月まで再断裂に注意する。
問題5 【解答】 3 【柔理6】p.421-422【柔実】p.386-397
アキレス腱断裂はスポーツ活動によって発生することが多く、跳躍動作の着地時に好発する。
- アキレス腱狭窄部に陥凹を認める。
- この問題のテスト法は、マトレステストである。トンプソンテストは、膝座位（膝関節屈曲位）で足関節以下をベッドの端から出し、下腿を絞る（把握する）テスト法で、その際に足関節の屈曲をみない場合は陽性である。
- 非荷重時は、アキレス腱が断裂していても足関節屈筋により足関節屈曲は可能である。
- 保存療法の場合は受傷後6ヶ月まで再断裂に注意を要する。
いかがでしたか。
間違っていた部分は教科書で確認してくださいね。