おはようございます。大石です。
国家試験まで残り9日です！
日本でもコロナ問題が深刻になってきています。
手洗いうがいをしっかり行い、体調管理をしっかりしてください。
また、徹夜で勉強など、この時期に無理な勉強法を行わず、規則正しい睡眠を確保してください。
それでは、本日の問題です。
問題1 42歳の男性。中肉中背である。腰部に手を当てた状態で来所した。
患者の主訴を的確に聴取するために柔道整復師が問診を行う上で最も正しい質問はどれか。
- 「すごく腰が痛いのですね」
- 「その歩き方はぎっくり腰ですね」
- 「一番つらいのはどんなことですか」
- 「足に痺れはありますか」
問題1 【解答】 3 【柔実】p.6-8
患者の損傷や疾患は種々あり、考えられる損傷や疾患の中から疾患名を想定し施術プログラムを作成しなければならない。そのため、主訴を聴取する必要がある。聴取方法としては、まず開かれた質問で「最も困っていること」を聞く。
- 腰部に手を当てていたことから、腰部痛を決めて質問している。
- 患者の歩容から疾患名を決定して質問している。
- 開かれた質問で患者の主訴を質問できている。
- 痺れの有無を質問しているので閉ざされた質問である。
問題2 5歳の男児。急な鳴き声で母親が部屋に駆けつけると左肘を押さえて大声で泣いている次男をみつけた。一緒に遊んでいた長男に問いただすとイスに乗って遊んでいて落ちたとのことである。慌てて母親の行きつけの接骨院に来所した。肘関節の外観には特に顕著な左右差はなく、皮下出血やディンプル(dimple)サインも認めないが、患側には若干の腫脹と肘窩横紋の直上に圧痛を認める。他動的に前腕を回旋しても制限や疼痛は認めないが、肘関節を屈曲すると、強い抵抗性を示し、上腕三頭筋が索状に硬く触れる。外傷の病態がはっきりしなかったが、肘関節100度･前腕回外位にクラーメル副子で固定し、三角巾を施して近隣の医療機関を受診してもらうことにした。
考えられる外傷はどれか。
- 橈骨頭骨折
- 上腕骨顆上骨折
- 肘関節後方脱臼
- 肘内障
問題2 【解答】 2 【柔理5】p.207-209,218-220,271-272,275-276
- 肘関節の腫脹から橈骨近位端骨折の可能性は否定できないが、前腕の回旋が可能なことと、年齢的には橈骨頸部骨折の発生の可能性が高いことから橈骨頭骨折は否定できる。
- 肘関節の腫脹と限局性圧痛のみでは肘関節の軟部組織損傷との鑑別は困難であるが、他動的屈曲に強い抵抗性を示すことは、上腕骨が強く伸張されたことが推測され、上腕三頭筋が索状に触れることで、大きな転位は無いが若木骨折程度の骨損傷の可能性が高い。
- 圧痛部位と上腕三頭筋の状態から肘関節が強く伸展されたことが示唆されるが、顕著な変形も認めないことや年齢的にも肘関節脱臼より上腕骨顆上骨折に至るのが一般的と考えられる。
- 受傷機転が確認出来ないことや、外観に顕著な左右差や腫脹も軽度であり、肘関節の屈曲に抵抗性を示すことから、肘内障の可能性否めないが、前腕の回旋に制限や疼痛を認めないことから、肘内障の可能性は否定できる。
問題3 22歳の男性。スノーボード中、逆エッジで転倒した際に左足関節を負傷する。足関節全体に腫脹があるが、足関節および足部に変形はみられない。外果の深部に圧痛がある。足関節を外反強制した際に疼痛が増強し、軋轢音を触知した。足趾の自動運動は正常である。この外傷で正しいのはどれか。
- 足底の感覚障害を合併しやすい。
- 有痛性三角骨障害と類似する。
- ズデック(Sudeck)骨萎縮を後遺する。
- 単純エックス線像で見落とされることが多い。
問題3 【解答】 4 【柔理6】p.432-433
軋轢音が触知したことから、骨折の可能性が考えられる。足関節および足部に変形がみられないことから、転位のある骨折は可能性が低くなる。足関節全体に腫脹がみられることから、関節内に損傷があることが考えられる。外反強制で疼痛が増強することから、足関節外側靱帯損傷の可能性が低くなる。これらの情報と外果の深部に圧痛があることから、距骨外側突起骨折が最も考えられる。確定診断には画像診断が必要である。距骨外側突起骨折は足関節伸展（背屈）強制で内転あるいは軸圧、外反、外旋など様々な説があるが、スノーボードによる発生の報告が多い。
- 頸部・体部骨折で骨片が後方転位した場合、後脛骨動脈、脛骨神経が障害されるため、足底の感覚障害を合併する。変形がないこと、足趾の自動運動が正常でナウマン徴候はみられないことから、転位のある頸部・体部骨折は可能性が低く、脛骨神経障害も合併しづらいと考えられる。
- 有痛性三角骨と鑑別を要するのは距骨後方突起骨折である。
- ズデック骨萎縮が後遺するのは踵骨骨折である。
- 外側突起は腓骨外果と踵骨に挟まれた位置にあり、単純エックス線像では周囲骨と重なり骨折が見落とされることが多い。このためCT像などの有用性が報告されている。外側靱帯損傷と症状が類似する。
問題4 20歳女性。昼休み中にハンバーガーをほうばった直後より、半閉口不能となり、会話も困難となった。オトガイ部は左側に変位し、下顎歯列は上顎歯列の前方に転位していた。最も考えられるのはどれか。
- 右顎関節後方脱臼
- 左顎関節後方脱臼
- 右顎関節前方脱臼
- 左顎関節前方脱臼
問題4 【解答】 3 【柔理5】p.134-139
顎関節前方脱臼は両側脱臼と片側脱臼とに分類される。発生機序は、極度の開口時に関節頭が関節結節を越え、前方に転位する。
患者は、閉口不能で談話困難となり、下顎歯列は上顎歯列の前方に偏位し、弾発性固定状態となる。
片側脱臼は、両側脱臼ほど症状が著明ではなく、半開口状態で、オトガイ部は健側に偏位し、患側の耳孔前方に陥凹を触知する。
後方脱臼の発生はきわめてまれで、閉口時に前方からオトガイ部に受けた強力な外力などで起こる。
問題5 20歳の男性。大学で野球部に所属している。最近、投球時に右肩関節の疼痛が出現するため来所した。圧痛部は肩峰のやや下方にあり、上肢の感覚障害や握力の低下はみられない。肩周辺の軟部組織損傷を疑いテスト法を実施したところ、ヤーガソン（Yergason）テスト、スピード（Speed）テストは陰性であった。また、アドソン（Adson）テスト、モーリー（Morly）テストも陰性であった。肩関節を内旋させた状態で肩峰部を上から把持しつつ挙上させたところ、肩峰下に疼痛が誘発された。この症例で最も考えられるのはどれか。
- 肩峰下インピンジメント症候群
- 上腕二頭筋長頭腱炎
- 胸郭出口症候群
- リトルリーガー肩
問題5 【解答】 1 【柔理6】p.250-252
肩峰下インピンジメント症候群は、肩関節の挙上時に、腱板および滑液包が烏口肩峰アーチと大結節との間で挟まれる疾患で、肩峰下に疼痛を認める。
- 肩関節を内旋させた状態で肩峰部を上から把持しつつ挙上させると疼痛が誘発さる。（ニア法）。ニア法は代表的な肩峰下インピンジメント症候群のテスト法である。
- ヤーガソンテスト、スピードテストが陰性であることから、上腕二頭筋長頭腱炎は否定される。
- アドソンテスト、モーリーテストは胸郭出口症候群のテスト法であり、陰性であることから否定される。
- リトルリーグ肩は小児期の肩に発生する投球障害で、病態は上腕骨近位骨端線の損傷である。
いかがでしたか。
間違っていた部分は教科書で確認してくださいね。