ジャパン国試合格

2/13 本日の5問(柔理)

おはようございます。大石です。

国家試験まで残り17日です!

それでは、本日の問題です。

 

問題1 36歳の男性。建築作業員をしている。仕事中に高所の足場から転落し踵をついて負傷し来所した。著明な腫脹、荷重痛、特に足関節背屈時の運動時痛を訴えている。足第1指は屈曲しており、健側に比べて床から両果は低位であった。近医でのレントゲンでは、ベーラー角は25度であった。この骨折で最も考えられる予後はどれか。

  1. 外傷性扁平足
  2. ズデック(Sudeck)骨萎縮
  3. 阻血性壊死
  4. 腓骨筋腱の腱鞘炎

 

問題1 【解答】 3 【柔理】p.358-363

本症例は距骨体部骨折を想定している。

発生機序は高所からの転落であり、足根骨骨折では距骨骨折、踵骨骨折、舟状骨骨折が挙げられるが、第1指が屈曲していること、ベーラー角が正常であることから距骨骨折と考えられる。距骨骨折の注意するべき予後は、距踵(距骨下)関節の変形性関節症と体部の阻血性壊死である。踵骨骨折の注意すべき予後は、変形治癒、腓骨筋腱腱鞘炎、距踵(距骨下)関節の変形性関節症、慢性浮腫、ズデック骨萎縮、頑固な荷重時痛の残遺である。

 

問題2 24歳の女性。極度の開口制限を訴えている。最大開口時の上下中切歯切端間(開口量)を測定したところ、患者自身の最大努力による開口量と術者による最大開口量はともに20mmであった。下顎頭の圧痛は認めない。以前は口の開閉が可能で、咀嚼時にカックンという関節音がしたという。下顎頭の動きを慎重に触診すると、開口に伴う下顎頭の前方への滑走が制限されている。顎関節症で最も考えられる型はどれか。

  1. Ⅰ 型
  2. Ⅱ 型
  3. a
  4. b

 

問題2 【解答】 4 【柔理】p.140-143

自力最大開口量と強制最大開口量に5mm以上の差があれば筋性障害を疑う。差が無ければ関節円板の障害を疑う。関節包や滑膜に炎症があれば下顎頭の圧痛を認める。開口時に下顎頭の前方への滑走を認めるが、開口制限がある場合は筋性障害を疑う。以前は開閉可能でクリック音があったことからⅢa型であったものが、Ⅲb型に進行したと考えられる。

 

問題3 22歳の男性。小学校2年生の時から野球チームに所属しており、現在は大学野球部に所属している。ポジションはピッチャーである。数か月前から肩後方の痛みを気にしており、疼痛はコッキング期、フォロースルー期に著明であった。当時、接骨院の柔道整復師から安静にするよう指導を受けていたが、レギュラーを獲得したいため、湿布でごまかしながら練習を行い、接骨院も通っていなかった。最近になり、肩の力が入りづらいことを意識するようになり、接骨院に再び来所した。この際、所見で筋萎縮を認めるのはどれか。

  1. 棘上筋
  2. 上腕二頭筋
  3. 三角筋
  4. 上腕三頭筋

 

問題3 【解答】 3 【柔理】p.292,297

年齢、コッキング期・フォロースルー期での肩後方の疼痛などからベネット骨棘が疑われる。本症は上腕三頭筋の牽引により関節窩後下縁に骨棘が形成され、肩関節の外転・外旋強制での疼痛、肩関節内旋の可動域減少などが所見として見受けられる。また本症は四辺形間隙症候群(クアドリラテラルスペースシンドローム)を二次的に引き起こすことがあり、腋窩神経の絞扼を助長する要因となる。結果、肩外側の感覚障害や三角筋の萎縮、機能低下などが症状として出現する。

 

問題4 サッカーの試合中に、相手チームの選手の蹴りだした足が下腿部外側に直撃した。外見上の変形はみられないが、自発痛と筋伸張時の疼痛、下腿外側部の知覚障害、足関節背屈障害がみられ、足背動脈の拍動は触知可能であった。これに対する治療法で誤っているのはどれか。

  1. 筋膜切開
  2. 患部の圧迫
  3. 患部の冷却
  4. 患部の安静

 

問題4 【解答】 2 【柔理】p.402-403

急性型の下腿部コンパートメント症候群は、前方および外側筋区画に発生しやすく、下腿骨骨折、打撲、筋挫傷などの外傷により組織の浮腫が生じた結果、筋区画の内圧が上昇して循環障害が発生する。症状は疼痛、感覚障害、運動障害であり、動脈本幹の拍動は触知可能となる。治療法は筋への血流減少を助長させないため、RICE処置のうち、圧迫と挙上は行うべきではない。圧トランスデューサを用いて、筋区画内圧が30mmHgを超える症例では危険性が高く、観血療法である筋膜切開を考慮する。

 

問題5 45歳の男性。階段を下りる際にバランスを崩し、足を踏ん張ったときに受傷した。受傷時には下腿部に何かがぶつかったような衝撃と同時に痛みが出現した。足関節の底屈運動は可能であるが歩行は不安定である。また、腹臥位で足関節を屈曲したまま膝関節を自動運動で屈曲していくと、足関節屈曲位を保持できず軽度伸展位に落ち込んだ。考えられる疾患はどれか。

  1. 長趾屈筋断裂
  2. 後脛骨筋断裂
  3. アキレス腱断裂
  4. 腓腹筋内側頭挫傷

 

問題5 【解答】 3 【柔理】p.404 【柔実】p.89-390

アキレス腱断裂の患者は、一般的にバットやボールなどがぶつかったような感覚を訴える。足指、足関節の底屈(屈曲)運動は長趾屈筋、長母趾屈筋、後脛骨筋の作用によって可能である。疼痛は一般に軽微であるが歩行は困難となる。腹臥位で足関節を屈曲位にしたまま膝関節を自動運動で90度まで屈曲させると、正常では屈曲位を保持できるが、患側では保持できず中間位や軽度伸展位に落ち込む。このテスト法は、マトレス(Matles)テストと呼ばれる。

 

いかがでしたか。

間違っていた部分は教科書で確認してくださいね。